Der er sådan noget som for meget lægebehandling

Der er sådan noget som for meget lægebehandling

Det følgende er et uddrag fra Mindre medicin, mere sundhed af H. Gilbert Welch.

Vi amerikanere bruger meget lægehjælp. Med nogle målinger er vi det mest medicinskiserede samfund i verden. Der er ganske vist en stigende mængde konkurrence på denne front, efterhånden som flere og flere af den udviklede verden giver os et løb for pengene.



Du tror måske, at det største problem i lægebehandling er, at det koster for meget. Eller at sygeforsikringen er for dyr, for ujævn, for kompliceret – og giver dig for mange formularer til at udfylde. Men det centrale problem er, at for meget lægehjælp har for ringe værdi.

Det er rigtigt, der kan være for meget lægehjælp. Dette er naturligvis ikke et problem for alle, og det er bestemt ikke meningen at benægte, at nogle mennesker får for lidt lægehjælp. Men der har været en voksende erkendelse af, at den konventionelle bekymring for 'for lidt' skal balanceres med en bekymring for 'for meget.'

I en nylig national undersøgelse af primære læger udgivet af Arkiv for intern medicin , sagde næsten halvdelen, at deres patienter modtog for meget lægehjælp. Gå ikke glip af det faktum, at det er læger taler.

Kan du forestille dig, at tandlægerne siger det? Eller smådyrsdyrlægerne?

Og for meget er ikke blot beregnet til at indebære spild pleje, men også skadelig pleje.

Jeg har i årevis forsøgt at øge lægens bevidsthed om dette problem. Men nogle læger har ikke brug for, at deres bevidsthed er hævet - de kender problemet bedre end jeg. Efter at have givet en stor medicinsk runde på University of Cincinnati, kom en op for at fortælle mig en historie. Ikke om en af ​​hans patienter, men om hans far.

Hr. Nadeau var femogfirs og ved udmærket helbred. Han gik til sin læge blot for at få et rutinemæssigt eftersyn. Lægen udførte en omhyggelig fysisk undersøgelse. Alt så godt ud, bortset fra en bule, han troede, han mærkede i Mr. Nadeaus mave – en bule, der kunne være en abdominal aortaaneurisme. En aneurisme er en ballondannelse af et blodkar. Når blodkarret ballonerer, strækkes karvæggen, fortyndes og kan briste. Aorta er det største blodkar i kroppen. Det stammer fra hjertet, bevæger sig opad i brystet (for at levere blod til hovedet og armene) og krummer derefter nedad i maven (for at levere blod til fordøjelseskanalen, nyrerne og benene). En bristet abdominal aorta kan forårsage massivt blodtab og pludselig død. Det er bekymrende.

Så lægen bestilte en abdominal ultralyd, den samme teknologi, der blev brugt til at vise vordende mødre deres baby. Ultralyden viste, at hr. Nadeaus aorta var normal - der var ingen abdominal aortaaneurisme. Men ultralyden fandt noget andet at bekymre sig om. Det fandt noget unormalt på Mr. Nadeaus bugspytkirtel. Radiologen mente, at det var en lille vækst. Det havde intet at gøre med, hvad lægen følte ved den fysiske undersøgelse; det var alt for lille til at kunne mærkes. Men det kan stadig være kræft.

Hun anbefalede en CT-scanning af maven, en undersøgelse, der kombinerer røntgenstråler og computerkraft for at producere et mere detaljeret billede end ultralyd. CT-scanningen viste, at bugspytkirtlen var normal.

Men CT-scanningen fandt noget andet at bekymre sig om. Den fandt en knude på Mr. Nadeaus lever. Radiologen anbefalede en leverbiopsi for at se, hvad knuden var (det kunne også være kræft). For at biopsi en leverknude indsætter en gastroenterolog en nål gennem huden, gennem leveren og ind i knuden. For at skære et stykke væv ud, der er stort nok til, at en patolog kan undersøge det under et mikroskop, skal gastroenterologen bruge en nål af god størrelse, nogenlunde samme kaliber som en lille strikkepind.

Den patologiske diagnose var hæmangiom, en godartet vækst bestående af mange blodkar. I betragtning af at en lille strikkepind skar gennem en vækst fuld af blodkar, vil du ikke blive overrasket over, hvad der skete derefter.

Blødende. Mr. Nadeau var på hospitalet i en uge. Han havde brug for omkring ti enheder blod (hans lægesøn havde svært ved at holde tællingen). Han havde mange smerter og fik morfin. Når først patienter er på smertestillende medicin og sengeliggende på hospitalet, sker der andre ting. Mr. Nadeau var ingen undtagelse: han blev ude af stand til at tisse. Han skulle have sat et urinkateter i. Det var en prøvelse. Selvom hr. Nadeau ikke døde, kunne han have gjort det.

Det er for meget medicin.

Det er fristende at lede efter nogen at bebrejde her - nogen, der har begået en fejl. Måske skulle gastroenterologen have besluttet at se knuden i stedet for at biopsiere den. Måske burde radiologen have erkendt, at knuden var et hæmangiom. Måske burde primærlægen ikke have undersøgt hr. Nadeaus underliv. Måske burde hr. Nadeau ikke have været til kontrol i første omgang.

Mindre medicin, mere sundhed: 7 antagelser, der driver for meget medicinsk behandling

Købe

Eller måske burde vi alle genoverveje vores antagelser og forventninger til lægebehandling.

Hvis du spekulerer på, om hr. Nadeaus historie om skadelig lægebehandling er enestående, foreslår jeg, at du opsøger en læge. Spørg ham eller hende. Jeg vil vædde på, at du vil høre en anden historie.

For mange mennesker bliver tvunget til at bekymre sig om sygdomme, de ikke har og kun har en gennemsnitlig risiko for at få. Du betragter det måske ikke som en skade, men husk, at sundhed ikke blot er en fysisk tilstand – det er også en sindstilstand.

Alt for mange mennesker bliver testet og udsat for de skadelige virkninger af testprocessen: angsten for falske alarmer og sårbarheden forårsaget af tvetydige fund ( 'Du har ikke sygdommen, men du er ikke normal' ). For ikke at nævne komplikationerne ved diagnostiske procedurer.

Alt for mange mennesker bliver behandlet med behandlinger, de ikke har brug for eller ikke kan drage nytte af. Behandlingsinterventioner kan have betydelige fysiske skader såsom medicinreaktioner, kirurgiske komplikationer, endda død.

Hvordan kom vi hertil?

Lægernes standardsvar på spørgsmålet er: advokater. Vi kalder det defensiv medicin. Frygt for fejlbehandling påvirker vores adfærd, men det er tydeligvis ikke hele historien. Jeg beder mine kolleger, der giver advokater skylden, om at overveje dette tankeeksperiment: Ville problemerne med overforbrug simpelthen forsvinde, hvis advokaterne simpelthen forsvandt? Det har en tendens til at hjælpe dem med at forstå, at et utal af kræfter er på spil.

Økonomernes standardsvar på spørgsmålet er (overraskelses)økonomi. Sådan ser de det: Læger bliver betalt mere for at gøre mere, og forsikringen, ikke patienten, betaler det meste af regningen. At betale læger et gebyr, hver gang de yder en service, tilskynder dem til at bestille flere tests og procedurer. Fordi patienterne er beskyttet mod omkostningerne af en tredjepart (forsikringsselskabet), har de ringe incitament til at undersøge værdien af ​​tjenesterne. Økonomer ser med andre ord kombinationen af ​​gebyr for service og tredjepartsbetaling som en stærk opskrift på for meget omhu.

Jeg tænker på det som problemet med gratis mad. I mine yngre dage gav hospitaler rutinemæssigt læger under uddannelse, selv ringe medicinstuderende, gratis mad. Ikke at det var så godt; dette var den æra, hvor udtrykket 'hospitalsmad' var lige deroppe med 'skolefrokost.' Men det var gratis. I stedet for at vælge mellem to hovedretter, fik jeg bare begge dele. Og jeg ville spise begge dele. Plus, da der et sted på hospitalet altid så ud til at være en medarbejder, der havde fødselsdag, kunne jeg altid finde gratis dessert på en plejestation.

Nu er mit problem på lægekonferencer. Maden er ganske vist blevet sundere - mindre fedt, mindre sukker, mindre forarbejdet - men det er stadig gratis (mere præcist pakket ind i registreringsgebyret). Men slutresultatet er det samme. Jeg spiser for meget.

Og lad mig ikke komme i gang med 'all you can eat'-buffeter.

Bemærk, at problemet med gratis mad eksisterer selv uden gebyret for serviceincitament. Forestil dig gratis mad og betale madservicearbejdere mere for at lægge mere mad på din tallerken. Kan du sige frådseri? Så økonomerne har en pointe: incitamenter betyder noget. Men der er en rynke. Du kan ikke bare få noget lægehjælp for at gå. Det tager tid – og kan have nogle irriterende egenskaber. Derudover smager det generelt ikke så godt. Så kilden til for meget lægebehandling må være mere kompliceret end gratis mad.

Opskriften på at tilføje gebyr for service til tredjepartsbetaling for at tilberede for meget lægebehandling ville ikke fungere uden stærke underliggende overbevisninger om produktets værdi. Den brede offentlighed har antagelser om lægebehandling, der tilskynder til overforbrug. Antagelser som: det er altid bedre at løse problemet, før (eller nyere) er altid bedre, eller det skader aldrig at få mere information.

Jeg bebrejder ikke offentligheden; mange af disse antagelser stammer direkte fra information, som de får, hvad enten det er fra nyhedsmedier, talkshows, reklamer, PR-kampagner, sygdomsfortalergrupper, public service-meddelelser eller lægerne selv.

Uanset deres kilde fører disse antagelser til, at individer har et overdrevent optimistisk syn på lægebehandling. Det får dem til at søge – nogle vil sige at kræve, andre til at acceptere – for meget omsorg. Disse antagelser driver også den offentlige politik i samme retning, til skade for os.

Et stigende antal læger forstår, at de herskende antagelser driver for meget lægebehandling. Nogle af dem har bidraget til denne bog gennem deres forfatterskab og research. Og selvom flere og flere læger erkender, at disse antagelser er fejlagtige, antager de stadig, at det er, hvad deres patienter antager, og derfor handler de i overensstemmelse hermed. Sandheden er, at læger synes, det er meget sværere at udfordre antagelserne end at gå med strømmen.

Denne bog handler om at udfordre disse antagelser - og hjælpe os alle med at undgå for meget lægebehandling.


Uddrag fra Mindre medicin, mere sundhed: 7 antagelser, der driver for meget medicinsk behandling af Dr. H. Gilbert Welch, (Beacon Press, 2015). Genoptrykt med tilladelse fra Beacon Press.