En læges første tilkaldeaften

En læges første tilkaldeaften

Det følgende er uddrag fra Intern medicin , af Terrence Holt.

Min første opkaldsaften som praktikant stødte jeg på Dr. M, en af ​​de seniorbehandlere, som jeg havde kendt i flere år. 'Hvordan går det?' han spurgte mig. Jeg fortalte ham, at jeg var på vagt. 'Første opkald?' Han smilede. 'Jeg husker mit første opkald. Omkring klokken ti den aften sagde min beboer til mig: 'Jeg vil være lige bag den dør. Ring til mig, hvis du har brug for mig. Men husk - det er et tegn på svaghed.'



Jeg husker ikke mit svar: Jeg tror ikke engang, at jeg havde tid til at overveje historien før om aftenen, hvor den hektiske fræsning omkring, der udgør en praktikants dag, var begyndt at aftage. Den dag fyldte vi tidligt op – tre opportunistiske lungebetændelser fra HIV-klinikken; en fængselsfange overført fra Raleigh med hæmoptyse, formentlig TB, og feber af ukendt oprindelse. Keith, beboeren, hvis job det var at lede mig i mine veer, følte, at dette var en god dag - hans arbejde blev i det væsentlige udført af fem, da vi sammen skrev indlæggelsesordrer, der startede opklaringen af ​​den mystiske feber. Han sagde til mig: 'Jeg skal ud at læse. Ring til mig, hvis du har brug for noget.'

'Men det er et tegn på svaghed, ikke?' sagde jeg og huskede Dr. Ms historie.

Keith lo. 'Ret.' Og slentrede ned ad gangen.

Senere var jeg på ottende sal og fik meldt ud fra en af ​​praktikanterne på lungetjenesten. Klokken var næsten syv - det var tidligt i opholdsåret, og ingen kom ud før middagen. Denne praktikant var efter opkaldet, røde øjne og gav knap mening. Hendes afmeldingsliste var elleve patienter lang.

Jeg kan ikke huske noget af det undtagen den ene: Fru B blev opført som en DNR/DNI 47yo WF m/sklerodermi RD. 'RD' betød 'åndedrætsbesvær.' Den lille pil betød, at dette var en mulig effekt af hendes sklerodermi. Jeg havde aldrig set sklerodermi før, og hvad det præcist var, kunne jeg kun uklart huske.

'Hun er en klynker,' forklarede praktikanten. 'Bliv ikke for ophidset over noget, hun siger.' Hun holdt en pause. 'Jeg mener, hvis hun ser dårligt ud, så få en gas eller noget, men dybest set er hun en klynker.'

Whiner, jeg skrev ned i margenen på listen.

Jeg sad ved arbejdsstationen i et stykke tid derefter og gennemgik laboratorieresultater på computeren - den planlagte syv P.M. lodtrækningen foregik stadig, så der var ikke noget nyt på skærmen, men det beroligede mig at gennemgå øvelsen.

En sygeplejerske stak sit hoved ind gennem døren. 'Læge?'

Jeg var stadig uvant til, at folk kaldte mig det.

'Kender du damen på seksogtyve?'

Jeg fiskede udmeldingsarkene op af lommen. 'Hvad hedder hun?' Der var for mange ark. Sygeplejersken gav mig navnet, og mit øje faldt samtidig på det. Klynker.

'Hvad er hendes problem?'

'Hun siger, at hun føler åndenød.'

'Vitale?' Jeg hørte mig selv spørge, mens jeg undrede mig over mit tonefald.

Sygeplejersken trak et kort op af lommen og læste en række tal op. Da hun var færdig, indså jeg, at jeg ikke havde hørt nogen af ​​dem.

Sygeplejersken læste dem igen. Denne gang skrev jeg dem ned.

Så brugte jeg et minut på at studere dem. Hun var afebril, bemærkede jeg. Det var godt. Hendes puls var 96, et højt tal, jeg ikke anede, hvordan jeg skulle tolke. Hendes blodtryk var 152 over 84, endnu et højt sæt tal, der ikke fortalte mig noget. Hendes åndedrætsfrekvens var 26 - også høj og vagt foruroligende.

Hendes O2 sat - iltindholdet i hendes blod - var 92 procent: lavt, og i sammenhæng med den høje respirationsfrekvens ikke et godt tegn. Sygeplejersken kiggede stadig på mig. 'Jeg hører, hun er en klynker,' sagde jeg håbefuldt. Sygeplejersken trak på skuldrene. 'Hun bad mig ringe til dig.'

Patienten var alene i et dobbeltværelse. Lyset i rummet var gyldent, juliaftenens sene sol skråt ind ad det høje vindue. Ansigtet, der vendte sig mod mig, da jeg knælede ved sengekanten, var mærkeligt ukrukket. Hendes hud havde et strakt og poleret udseende, hendes ansigtstræk mærkeligt ubevægelige, hele effekten var foruroligende som et dukkeansigt. Hendes bryst rejste sig og faldt, men hendes næsebor blussede ikke. Hendes mund var en stram punktering i midten af ​​hendes ansigt. Kun hendes øjne var bevægelige og fulgte mig, mens jeg bevægede mig.

'Hvad er problemet?' Min stemme havde fået en mærkelig kvalitet: stram, næsten kvalt.

'Er du min læge?'

'Jeg er vagtlægen,' forklarede jeg.

'Jeg kan ikke trække vejret.'

Jeg så på hende et øjeblik.

'Hvad mener du?'

'Jeg kan ikke. . . få vejret.'

tænkte jeg, men intet genialt kom til at tænke på. 'Føler du dig svimmel?' Jeg spurgte.

'Ingen. Lige. Forpustet.'

Jeg så og tællede. De var hurtige, overfladiske vejrtrækninger, omkring otteogtyve af dem på minuttet.

Jeg bøjede mig over hende og placerede mit stetoskop på hendes ryg. Jeg hørte luft bevæge sig, ind og ud, og en svag, let raslen, som tøj, der børstes sammen i et mørklagt skab. 'Jeg kommer straks tilbage,' sagde jeg og forlod lokalet for at finde sin sygeplejerske. Et par minutter senere meldte sygeplejersken tilbage til mig. '89 procent.'

'Får hun ilt?' Det burde jeg vide, tænkte jeg. Jeg har lige kigget på hende.

Sygeplejersken rystede på hovedet.

'Sæt hende på to liter og tjek igen.'

Ti minutter senere var sygeplejersken tilbage. Jeg var i lægernes arbejdsværelse og søgte 'sklerodermi' på nettet.

'Enoghalvfems procent.'

'Det er bedre,' sagde jeg håbefuldt.

Sygeplejersken rystede på hovedet. 'Ikke på to liter. Ikke hvor hårdt hun arbejder.'

'Tror du, hun arbejder hårdt?'

Sygeplejersken smilede tyndt. 'Vil du tjekke en gas, doktor?'

Jeg smilede tilbage, oprigtigt lettet over, at nogen var villig til at fortælle mig, hvad jeg skulle gøre. 'Det er en god idé,' sagde jeg. 'Kan du gøre det?'

'Ingen. Men du kan. Jeg får tingene.'

En arteriel blodgas er en grundlæggende procedure ved sengekanten - den slags ting, som tredjeårs medicinstuderende opfordres til at lære. Det involverer at stikke en nål ind i en arterie og trække tre eller fire cc blod ud. Grunden til, at en læge skal tegne det, er, at arterier ligger dybere end vener. Selv den relativt overfladiske radiale arterie – ved håndleddet, den man trykker på, når man tjekker en puls – ligger en god halv tomme dybt hos de fleste, og at stikke en nål i den svier mere end en smule. Jeg var ikke på det tidspunkt særlig dygtig til procedurer – arteriel blodgassen var omtrent grænsen for min ekspertise – men til min lettelse havde jeg ingen problemer med at få det: knaldrødt blod blinkede ind i sprøjten.

Patienten bar dette uden en grimasse, selvom jeg nu spekulerede på, om huden i hendes ansigt overhovedet var i stand til at udtrykke sig. Hendes øjne betragtede nålen i hendes håndled.

'Hvordan har du det?'

'En lille. Bedre.'

Jeg trak nålen ud, holdt en pude med gaze til hendes håndled. Hun lagde sig ned i sengen. 'Men stadig. Forpustet.'

Jeg så på hende. Seksogtyve, otteogtyve. Lavvandet, musklerne ved hendes nakke spænder med hver enkelt.

'Jeg kommer tilbage om lidt,' sagde jeg og rejste mig med sprøjten i hånden. 'Ring hvis du har brug for noget.' Men det er et tegn på svaghed, genlød jeg for mig selv. Jeg skyndte mig videre ned ad gangen, ekkoet fulgte.

Mens jeg ventede på, at laboratoriet skulle behandle gassen, skummede jeg over femten sider om sklerodermi, en mystisk tilstand, der ikke kan behandles, hvor hud og organer stivner. De mest frygtede komplikationer er hjerte- og lungesygdomme. Nogle ofre udvikler fibrose i hjertet tidligt i sygdomsforløbet og dør hurtigt, da ophobningen af ​​gristle forstyrrer hjertets ledningssystem. I lungerne invaderer kollagen membranerne, hvor blodet udveksler ilt og kuldioxid med luft: lungerne stivner, fortykkes og svigter.

Det er muligt at få en idé om, hvordan dette ville føles. At putte dit hoved i en papirpose er en dunkel skygge af det; tykke dyner stablet højt kommer tættere på. Forskellen er selvfølgelig, at du ikke kan smide sklerodermi af. Tasken forbliver mørk; dynerne bliver simpelthen tykkere over år.

Blodgassen var ikke opmuntrende. Tallene på skærmen fortalte mig flere ting. Hendes blod var surt. CO2 fanget i hendes lunger blandede sig med vand i hendes blod for at lave kulsyre. Syren tyggede hendes lagre af bikarbonat op, hvilket betød, at hendes lunger blev værre hurtigere, end hendes nyrer kunne kompensere for. Den virkelig dårlige nyhed var mængden af ​​ilt opløst i hendes blod, som ved et partialtryk på 54 millimeter var usædvanligt lavt, især for en person, der fik supplerende O2. Tilsammen talte disse tal om lunger, der hurtigt mistede adgang til luften udenfor.

Jeg huskede en patient, jeg havde taget mig af under et skadestueskifte et år tidligere, en gammel dame med lungebetændelse. Jeg havde også fået gas på hende, og det var vendt tilbage i det væsentlige normalt. De fremmødte havde bedt mig om at fortolke det. 'Det er normalt,' sagde jeg.

'Og?' svarede de fremmødte og rettede min opmærksomhed mod patienten, der gispede på båren. Jeg så på hende et øjeblik.

Hun trak vejret omkring fyrre gange i minuttet. 'Du er ved at tube hende,' sagde jeg. 'Godt,' sagde de fremmødte og gjorde netop det. En normal gas på nogen, der arbejder hårdt, er et dårligt tegn.

En under-normal gas på en person, der arbejder hårdt for at trække vejret på supplerende O2, er et meget dårligt tegn, især hvis hendes diagram bærer notationen DNI. Bogstaverne står for 'Intuber ikke.'

Det er patientens ordre til hendes læger, og det trækker en ukrænkelig linje. Ingen åndedrætsslanger, ingen ventilatorer, ingen opfordring til intensivafdelingen for at få hjælp.

Jeg skyndte mig tilbage ned ad gangen til værelset. Solen var gået ned og efterlod himlen svagt lilla. Værelset var stadig mørkere, patientens ansigt skinnede på den hvide pude, hendes bryst strøg synligt fra døren. Jeg stod i døren i et minut og så på hende og prøvede ikke at matche hendes vejrtrækning med min egen.

Hendes ansigt var vendt mod mig. Øjnene glimtede.

'Hvordan har du det?'

'Ikke. Så. Hed.'

'Jeg ved det,' sagde jeg. 'Jeg skal skaffe dig mere ilt.'

Jeg rakte ud efter regulatoren i væggen og skruede den op til seks liter, det maksimale du kan levere med næsekanylen.

Sygeplejersken dukkede op i døren. 'Vil du have mig til at ringe til Respiratory?'

'Ja,' sagde jeg. 'Det er godt. Ring til luftvejene.' Åndedrætsterapeuter kan alle mulige tricks: komplicerede masker, der på en eller anden måde presser mere ilt ind i rumtryksluft.

Jeg gik tilbage til arbejdsværelset og søgte Keith. Det gik op for mig, at jeg udviste svaghed. Jeg sagde til mig selv, at jeg var ligeglad.

Han ringede tilbage om et øjeblik, glad, rolig. 'Hvad så?'

Jeg fortalte ham.

'Hun er DNR? Har du tjekket diagrammet?”

Jeg lagde telefonen fra mig og fandt hendes diagram. Der i afsnittet 'Samtykke' var den juridiske form, bevidnet og underskrevet.

'Ja. DNR/DAGE.'

'Nå, det er det,' sagde han. 'Hvis det er hendes tid, er det hendes tid. Bare skru op for hendes Os og giv hende noget morfin. Det er alt, du kan gøre.'

Der var stille i et minut.

'Har du brug for, at jeg kommer derop?'

'Ingen. Jeg er på det. Det er okay. Jeg ringer til dig, hvis jeg har brug for noget.'

'Okay. Hav en god aften.'

Klokken var halv otte. Jeg gik tilbage til patientens værelse. En åndedrætsterapeut var ankommet med en sammenfiltret masse af rør og poser.

'Hvad vil du have hende på?' Teknikken så spekulativt på kvinden i sengen. 'halvtreds procent?'

'Lad os prøve det.' Jeg så et øjeblik, mens teknikeren løsnede sine rør og satte ventiler sammen. Ansigtet på puden var mere blankt end nogensinde nu: hun havde lukket øjnene. Uden den glitrende bevægelse så hendes ansigt ud, som om det blot ventede.

En halv time senere fandt sygeplejersken mig igen. 'Vil du have mig til at gøre noget for seksogtyve?'

'Som hvad?'

'Hun vil ikke beholde sin maske på.'

'Hvorfor ikke?'

'Hun siger, hun er klaustrofobisk.'

Jeg smed min kuglepen ned på skrivebordet.

Øjnene var åbne igen og så ud gennem plastikhuden. Hun holdt ansigtsmasken i sin venstre hånd, cirka en fod væk fra hendes ansigt, som om hun holdt noget tilbage, der havde forsøgt at angribe hende. Hendes bryst steg og faldt stadig for hurtigt.

Jeg gik hen til sengen og krøb sammen ved siden af ​​hende. Øjnene skrå ned med mig, hovedet ubevægeligt på sengen. 'Det vil jeg ikke,' sagde hun og skubbede masken ind i mine hænder.

'Hvorfor ikke?'

Hun rystede på hovedet. 'Kan ikke.'

'Er det ubehageligt?'

'Kvælende. Kan ikke.'

Jeg bidde et argument tilbage. 'Hvad med, at jeg giver dig noget for at hjælpe dig med at slappe af?'

'Hvorfor?'

'Du har brug for masken. Du får ikke nok ilt uden det. Hvis vi kan slappe lidt af på dig, vil du måske have det bedre med at have det på.'

Øjnene lukkede et øjeblik. 'Okay,' sagde hun.

Jeg bad sygeplejersken om at give hende et milligram Ativan og to af morfin og prøve at få masken på hende igen.

Lidt efter ni dukkede sygeplejersken op igen i døren til arbejdsværelset og rystede på hovedet.

'Hun vil ikke beholde masken på.'

Intern medicin: En læges historier

Købe

Jeg rejste mig på benene. Patienten lå nu støttet op i sengen, lænet sig frem, hendes hænder spændt på lårene for at støtte hende. Stillingen kaldes 'tripoding'; det er noget folk gør instinktivt, når de har problemer med at få luft. Hendes skuldre løftede sig og faldt rytmisk for hvert åndedrag. Hun brugte det, der kaldes tilbehørsmusklerne, alt for at hjælpe med at udvide brystkassen med indånding. Det kan købe dig lidt ekstra luftudskiftning, men prisen, i form af anstrengelse, er mere end de fleste af os kan betale for meget længe. Masken lå i hendes højre hånd og hvæsede.

Hun så ikke ud til at bemærke mig, da jeg bevægede mig hen over lokalet; hendes blik var lige frem, opsat på noget. Hvert åndedrag, tænkte jeg. Eller måske noget, der kun er synligt for hende gennem den fjerneste væg i rummet.

'Fru. B?”

Hendes blik flimrede min vej, en kort anerkendelse, så tilbage til hendes indre vågenhed, hensigt. Min første impuls var at spørge hende, hvordan hun havde det. Jeg kvælede den. Jeg rakte i stedet ud og tog masken fra hende. Hendes hånd var stiv; fingrene gav langsomt efter. Hendes øjne vendte sig mod mig.

'Gir det dig så meget?' Jeg holdt masken frem.

Hun nikkede og trak sig væk. Som om det kunne bide hende, tænkte jeg.

'Mere end den måde, du har det nu?'

Hendes blik skyggede et øjeblik. Unfair, tænkte jeg. Skændes med en døende kvinde.

Hun nikkede igen.

Jeg sad ved hendes seng, holdt i den susende plastikspiral og kiggede ind i masken. Modvilligt, uvillig til at placere min mund, hvor hendes havde været, tilpassede jeg masken til mit ansigt, pressede vinylen mod mine kinder. Jeg trak vejret.

Der var kun en lugt af plastik, derefter en høj, uhyggelig åben fornemmelse af tomhed. Jeg trak vejret og mærkede mine lunger udvide sig; et levende indtryk af rum, der åbner sig overalt. Jeg fandt hende kigge tilbage på mig, øjnene fra dybet af hendes ubevægelige ansigt mørke og flydende og levende.

Jeg tog masken af. 'Det får dig til at føle dig indespærret?'

Hun nikkede, trak på skuldrene.

'Har du prøvet at trække vejret dybt?' Jeg summede stadig af iltens kraft; min sløvhed og søvnighed var helt væk. Jeg følte mig klar til at tage denne kvinde på og tage hende med til morgen.

Hun kiggede kun på mig et øjeblik, før hun igen vendte sig mod den fjerneste væg og rystede på hovedet. Det gik op for mig, at hun nok ikke kunne tage dybe vejrtrækninger.

Jeg holdt stadig masken.

'Hjulp de beroligende midler noget?'

Nix.

'Vil du prøve noget mere?'

Skuldertræk.

Jeg gik for at finde sygeplejersken. Vi fordoblede dosis af Ativan. Jeg så, denne gang, mens stofferne løb ind, så den afslapning, jeg ikke havde troet, den stive hud kunne vise, den subtile sammensunkning af skuldrene. Jeg ventede, og da søvnen så ud til at tage hende, smuttede jeg masken over hendes ansigt. En hånd rørte sig, rejste sig et par centimeter, vaklede og faldt så ned på hendes skød; hun lagde sig tilbage mod sengen. Jeg stod der ved siden af ​​hende og holdt masken på plads og så på. Efter et minut eller to tjekkede vi pulse-oxen: 94 procent. Hendes respirationsfrekvens var ved at falde til midt i tyverne. Timer med akkumuleret spænding forsvandt fra mit eget bryst. Sygeplejersken og jeg gik stille ud af døren. 'Hold øje med hende,' sagde jeg.

Jeg kan ikke huske, hvornår næste opkald kom. Formentlig omkring to. Jeg var tilbage på arbejdsværelset og løb tøvende over resultaterne af lodtrækningen klokken 1, og markerede sider fra gulvet. Der havde været et vagtskifte ved midnat, efterfulgt af en byge af sider fra det nye vagt, der kom med spørgsmål.

Der var en patient nede på 3 West, som nægtede sin forberedelse til en planlagt koloskopi. Jeg hørte et banke og et ukendt ansigt dukkede op i døren. 'Er du vagtlægen?' Skift skifte. Jeg gryntede noget bekræftende. 'Kender du patienten i seksogtyve?'

En ubehagelig fornemmelse rørte sig i mit bryst.

'Jeg har fået en rapport om hende,' sagde den nye sygeplejerske. 'Vil du stadig have hyppige vitale tegn?'

'Hvordan har hun det?'

'Jeg ved ikke. Vil du have mig til at tjekke?”

'Vær venlig,' sagde jeg og lagde mit hoved på mine foldede arme.

En hånd, der ryster på min skulder. 'Læge?'

Jeg rørte ubehageligt. Mit ansigt var stift. Mit ærme var vådt.

'Jeg er ked af, at jeg generer dig, men den dame på seksogtyve, hun ser ikke så godt ud.'

Jeg sad oprejst.

'Hendes O2 sad?' fortsatte sygeplejersken. 'Det er kun toogfirs. Og hendes rate er over tredive.'

'Har hun sin maske på?'

'Nix.'

'Kristus.' Jeg var ude af lokalet og stalkede ned ad gangen.

Hun lå i sengen og kiggede forventningsfuldt mod døren, masken greb i hendes hånd. Hendes anden hånd gik op, da jeg nærmede mig, og vinkede mig væk.

'Fru. B,” råbte jeg til hende og slog min stemme som i det fjerne. Hovedet vippede et øjeblik, vendte min vej. Øjenbrynene blev løftet lidt, men huden over dem var løsnet. Munden var et hul, luft bevægede sig igennem.

'Fru. B,” sagde jeg igen og fik hende til at se på mig.

Hun gjorde.

'Du skal holde din maske på.' Det lød ikke så idiotisk, da jeg sagde det, som det gør nu.

Hun rystede på hovedet.

'Hvis du ikke gør det,' sagde jeg og rakte ud for at tage masken fra hendes hånd, 'skal du dø.' Hun lavede en ineffektiv bevægelse, da jeg placerede masken over hendes ansigt og slyngede ledningen bag hendes hoved. Hendes hår var fedtet af sved. Hun rakte op og lagde en hånd på masken. Min hånd og hendes hånd holdt den der. Begyndte hendes vejrtrækning at blive langsommere? Jeg holdt masken igennem et langt minut, et andet. Sygeplejersken var en silhuet ved døren. Endnu et minut mere, og jeg var sikker på, at kursen var faldet, mindskedes hendes skuldre. Til sygeplejersken: 'Lad os tjekke en sat.'

92 procent. Til fru B: ”Der. Det føles bedre, ikke?” Hun nikkede svagt og så ud til at falde til rette i sengen. Jeg lod min hånd falde væk fra masken og brølede: 'Der, der.' Efter fem minutter at have presset masken mod hendes ansigt føltes min strakte arm som træ. Jeg rakte bag hendes hoved for at spænde snoren.

Hun trak masken væk. 'Jeg kan ikke trække vejret. Jeg vil ikke have det,” gispede hun. 'Det er for stramt.'

Og trak hårdere, indtil hun knækkede ledningen i to.

Jeg tog fat i masken og holdt den på hendes ansigt. Hun rakte op og tog fat i mit håndled, og et øjeblik troede jeg, at vi var ved at kæmpe over det, men så stoppede hun, og hendes hånd faldt væk. Hendes øjne var rettet mod mine.

Sygeplejersken stod stadig i døren.

'Ativan,' sagde jeg. 'To milligram IV. Og to af morfin.' Fru B stirrede stadig på mig, hendes ansigt fjernt og motivløst bag masken. Min arm gjorde ondt. Pressede jeg masken for hårdt? Jeg lettede op, fumlede med den knækkede ledning, men enderne var for korte til at lave en ny. Fru B fjernede ikke øjnene fra mine, da sygeplejersken rakte ud mod porten i IV-slangen. Lige da sygeplejerskens fingre fangede det, rev hun sin arm væk.

'Ingen.' Stemmen var en hvisken.

Sygeplejersken vendte sig mod mig, hendes udtryk ramt. 'Det kan jeg ikke, doktor.'

'Hvad mener du?'

»Jeg kan ikke tvinge en patient. Det ville betyde min licens.'

'Hun kommer til at dø, hvis hun ikke holder den maske på.'

”Så få Psykiatrien til at erklære hende. Men indtil da er det hendes beslutning. Vi kan ikke klare det for hende.'

Psych ville ikke erklære hende. Det vidste jeg godt. Det var hendes beslutning. Det vidste jeg godt. Men jeg kunne ikke lade det ende på denne måde. Jeg kunne helt sikkert få hende til at se.

'Fru. B,' sagde jeg til sidst, 'er der nogen måde, vi kan gøre dette lettere for dig?'

'Hvad med en spand?' sagde sygeplejersken.

Mit udtryk må have bedt om forklaring.

»Et ansigtstelt, kalder de dem. Den er åben i toppen. Det virker mod klaustrofobi. Vil du have, at jeg ringer til Respiratory?”

'Vær venlig.'

Åndedrætsteknologien ankom efter en uendelig periode, hvor fru B igen og igen nægtede at bære masken. Til sidst fandt vi et kompromis. Hun ville holde den et par centimeter under hagen. Det stødte pulsen til 88 procent. Men hendes åndedrætsfrekvens fortsatte med at stige. Jeg kunne ikke se, om det var hypoxi eller angst. En blodgas ville have fortalt mig, men jeg var tilbageholdende med at prøve. Jeg vidste ikke, hvad jeg ville gøre med oplysningerne. Da teknikeren ankom og forsynede hende med spanden, stod jeg ved døren og så på. Det så ud til at gøre noget.

Den næste side fra seksogtyve kom omkring fire. Jeg var gået ind i opkaldsrummet et kvarter før, men i det øjeblik jeg lagde mig ned, var det tydeligt, at der ikke var nogen chance for at sove. Jeg lå stiv i den nederste køje, ikke engang villig til at slukke lyset, og spændte op mod fornemmelsen af ​​min personsøger ved min hofte. Mine tanker var et usammenhængende virvar: stumper af medicinsk uddannelse – håndens innervering, vandskelområderne i den mesenteriske cirkulation, stoffer, der skulle undgås ved supraventrikulær takykardi – hvoraf ingen var relevant for nogen af ​​de opkald, jeg havde fået den nat. Jeg tænkte på alt andet end patienten i seksogtyve, to etager over hovedet. Næste side handlede selvfølgelig om hende.

Sygeplejersken tog den første ring. 'Læge? Jeg synes, du må hellere komme herop.'

Jeg var ude af døren uden et ord.

Scenen i seksogtyve var overfladisk uændret. Men fra sengen hørte jeg små klynkende lyde, rytmiske, næsten til mit hjertes slag.

Hun sad bøjet, og de overdrevne bevægelser af hendes bryst og skuldre fik hendes hoved til at hæve og falde, hæve og falde.

Jeg talte, men mistede overblikket i tyverne, et sted omkring et halvt minut. Mindst fyrre.

'Fru. B?” Jeg lagde en hånd på hendes skulder. Hun vendte sig ikke.

Bare hovedets hurtige stigning og fald. Hendes skulder var klam, hendes kjole fugtig. Var hun febrilsk? Var der noget jeg var gået glip af? Skulle jeg have fået kulturer? Ophængte antibiotika? Havde hun en PE? Kroppen på sengen sagde ikke noget.

Kun den samme bærebølge af nød, op og ned, op og ned. Jeg kiggede hen til døren, hvor sygeplejersken stod.

'Få luftvejene herop.' Hun begyndte at gå. 'Og giv mig to af morfin.'

Patienten gjorde ikke modstand denne gang. Jeg ved ikke om hun overhovedet var klar over det, men da stemplet gik ned på sprøjten kunne jeg se en ændring i hende; hun faldt til ro, og hendes vejrtrækning blev langsommere. Puls-oksen, der havde været i midten af ​​halvfjerdserne, klatrede et hak eller to op, slog sig ned i de lave firser. Jeg anede ikke, om det var noget, hun kunne leve med. Jeg stod ved sengen og så på. Hendes åndedrætsfrekvens var i de lave trediverne. Et øje åbnede sig, drejede rundt i rummet, indtil det mødte mit. Munden bevægede sig, ingen lyd kom ud.

'Fru. B,' sagde jeg, og min tone var ærligt bønfaldende nu, 'du er nødt til at lade mig hjælpe dig.'

Øjet holdt mit blik fast i et langt øjeblik, det dunkle skær fra nattelyset strøg hen over hornhinden. En hånd lavede en kort fejende gestus, faldt. Væk.

Et sted i løbet af natten havde jeg udviklet en fast idé: hvis jeg kunne få hende til morgen, ville det være okay. Jeg anede ikke, hvor den forestilling kom fra. År senere, efter hvad der virker som utallige midnatsvagter, køler tilliden og håbet om det mig. Men så klyngede jeg mig som et barn til tanken om morgen. Om morgenen ville hendes primære hold være til stede; nogen ville vide hvad man skal gøre. Ved morgenlyset flygter syge ånder. Om morgenen ville det være af mine hænder.

Åndedrætsteknikeren stod for døren.

'Det virker ikke,' sagde jeg.

Teknikken trak faktisk ikke på skuldrene. 'Tror du ikke, du kan tube hende?'

'Det kan jeg ikke,' grusede jeg. 'DNI.'

'BiPAP?'

'Jeg kan ikke få hende til at bære en almindelig ansigtsmaske.'

'Hvorfor sner du hende ikke bare?'

Det var en tanke. Hun havde ikke afvist morfinen. Jeg kunne prøve at tilføje beroligende virkning, indtil hun ville lade mig lægge en maske på hende – måske endda en tætsiddende BiPAP-maske, den næstbedste ved intubation. Det kunne lade sig gøre.

'Ja,' sagde jeg. 'Amme? Bring mig fire Ativan. Og yderligere fire morfin.'

Jeg kendte risikoen: slå hende ud for langt, og hendes åndedrætsdrift ville lide; hun ville miste sin luftvej; hun ville blive kvalt.

Men hun skulle også dø på denne måde. Jeg så, mens jeg holdt vejret, mens stofferne kom ind, og prøvede at huske de doser af naloxon og flumazenil, der ville vende disse, hvis jeg skulle.

Hendes vejrtrækning faldt endnu mere til ro. Hendes øjenlåg flagrede og faldt. 'Få en maske på hende,' sagde jeg.

På et minut fik teknikeren hende udstyret med en omfattende enhed, der greb hendes ansigt som en dykkermaske. Der var ingen protest.

Puls-oksen steg støt til halvfems, enoghalvfems, slog sig ned på tooghalvfems. Jeg gav et suk.

Denne gang sov jeg. Det må jeg have, fordi min personsøger vækkede mig fra en drøm om for mange uransagelige genstande, ingen af ​​dem passede sammen, et puslespil, jeg skulle løse.

'Læge? Seksogtyve. Hun kæmper mod masken.'

Hun sad op, krumbøjet, som om hun holdt en eller anden hemmelighed til sit bryst. Masken blev skubbet op på hendes pande. Hendes skuldre rejste sig og faldt, rejste sig og faldt. Hun så ikke op, da jeg kom ind; hendes blik lå brændende på den modsatte væg. Puls-oksen var toogfirs. Jeg lagde en hånd på hendes skulder, kunne mærke hendes knogler arbejde, mens den steg og faldt.

'Fru. B.”

Hun rystede på hovedet.

'Vi er nødt til at gøre noget.'

Hun rystede den igen.

'Hvad kan jeg gøre for dig?'

Hendes hånd viftede mig væk.

Jeg stod ved siden af ​​hende og så hende trække vejret i meget lang tid. Hun lå på sengen inden for rækkevidde af min udstrakte hånd, inden for lyden af ​​min stemme, men bag muren af ​​hendes træthed og hendes åndenød, sunket dybt i hendes ubøjelige blik, var hun uopnåelig. Uopnåelig af mig. Jeg spekulerede på, om hun overhovedet vidste, at jeg stadig var der, og følte pludselig en afsky – ikke over hende, men over min egen tilstedeværelse på hendes værelse.

Hendes puls-okse var toogfirs.

'Ring til mig,' sagde jeg til sygeplejersken, 'hvis hun ændrer sig.'

Omkring kl. 06.00 Jeg sad i opkaldsrummet og prøvede at ryste mig selv op. Min personsøger slukkede. Det var ottende sal.

Værelset var anderledes nu. Lyset kom ind gennem vinduet, et dusin opgående sole reflekterede fra det modsatte tårn. Værelset var lyst og stille.

Sover hurtigt, selv i koma, en levende krop bevæger sig. Brystet udvider sig, næseborene blusser, øjenlågene rykker; pulser rører på huden, og over alle disse svæver en uartikuleret summen af ​​liv. Men en død krop er kun det: død, en krop, overgivet til tyngdekraften og forfald. Muskeltonen, der giver udtryk til ansigtet, er væk; ansigtet er slapt; huden er blevet grågrøn med fravær af blod (nedenunder, hvis du vender den om, vil du finde på bagsiden et livligt blå mærke).

Jeg gik i gang med at erklære døden. Hendes øjne tog min lommelygte passivt, strålen faldt ind i det overskyede mørke af hendes pupiller uden et tegn. Jeg lagde et stetoskop på hendes bryst: kun sporadiske ping og knirken, lyde af en bygning, der sætter sig om natten. Hendes kød var koldt, formbart, inert.

Der var papirer at udfylde: organdonation, obduktionstilladelse, dødsattesten. Jeg undrede mig over 'Dødsårsag' og spekulerede på, hvilken proces jeg ikke havde formået at vende.

Åndedrætssvigt, skrev jeg endelig, sekundært til lungefibrose, sekundært til systemisk sklerose. Den sidste linje spurgte, om nogen underliggende medicinske tilstande (diabetes, hypertension, for eksempel) havde bidraget til patientens død. Jeg kiggede længe på det og lod det endelig stå tomt.

Da jeg var færdig, var hospitalet kommet til live omkring mig. Praktikanten, der havde meldt fru B ud til mig, skrabede navnet af hendes patientliste.

Keith, beboeren, dukkede op på gulvet lige før runder gik i gang. 'Hvordan var din nat?'

Jeg fortalte ham. Han lyttede til historien, trak i underlæben, rystede på hovedet.

'Du skulle have ringet til mig.'

Jeg rystede. 'Hvad ville du have gjort?'

'Intet,' sagde han. 'Ligesom dig. Der var ikke noget at gøre. Men vi kunne i det mindste have gjort det sammen.”


Uddrag fra Intern medicin: En læges historier , af Terrence Holt. Copyright © 2014 af Terrence Holt. Med tilladelse fra udgiveren, Liveright Publishing Corporation. Alle rettigheder forbeholdes.