Kan placeboeffekten have reel klinisk værdi?

Kan placeboeffekten have reel klinisk værdi?

Det følgende er et uddrag fra Kur: En rejse ind i videnskaben om sindet over kroppen , af Jo Marchant.

Bonnie Anderson bemærkede ikke vandet på hendes køkkengulv, før det var for sent. En sommeraften i 2005 var den 75-årige faldet i søvn på sin Davenport-sofa, mens hun så tv. Hun kan ikke huske, hvilket program der var på, et udsmykningsprogram, måske eller en gammel film (hun kan ikke lide de dårlige sprog eller den blodige slags). Da hun vågnede, var det mørkt, og hun gik barfodet ind i køkkenet for at få et glas vand uden at bryde sig om at tænde lyset. Men vandrenseren havde været utæt, og hun gled på de våde fliser og landede fladt på ryggen.



Ude af stand til at bevæge sig, følte Bonnie en ulidelig smerte i sin rygsøjle. 'Det var skræmmende,' siger hun. ”Jeg tænkte: ’Herregud, jeg brækkede min ryg’.” Hendes partner, Don, slæbte hende ned i gangen og lagde et tæppe over hende, og et par timer senere kunne hun rejse sig op i sofaen. Heldigvis var hun ikke lammet, men hun havde brækket sin rygsøjle - en skade, der er almindelig hos ældre mennesker, hvis knogler er blevet svækket af osteoporose.

Bonnie bor med Don i en lille, hvid bungalow i Austin, Minnesota. Hun arbejdede i 40 år som telefonist for byens største arbejdsgiver, Hormel Foods (producenter af spam), og har forblevet aktiv i sin pensionering. Hun har orange makeup, stort hvidt hår og et travlt socialt liv og elsker intet mere end en 18-hullers runde golf, en sport hun har dyrket hele sit liv. Men ulykken gjorde hende knust. Hun havde konstante smerter og kunne ikke engang stå op for at tage opvasken. 'Jeg kunne ikke sove om natten,' siger hun. 'Jeg kunne ikke spille den golf, jeg gerne ville spille. Jeg ville gå og sætte mig i hulen med en varmepude.'

Et par måneder senere deltog Bonnie i et forsøg på en lovende kirurgisk procedure kaldet vertebroplastik, som injicerer medicinsk cement i den brækkede knogle for at styrke den. Don kørte Bonnie til hospitalet - Mayo Clinic i Rochester, Minnesota - lige før daggry en kold oktobermorgen. Hun gik ud af hospitalet efter indgrebet og følte sig straks bedre. 'Det var fantastisk,' siger hun. 'Den tog virkelig af smerterne. Jeg var i stand til at vende tilbage til mit golfspil og alt, hvad jeg ville gøre.'

Næsten et årti efter er Bonnie stadig glad for resultatet. 'Det var et mirakel, hvor godt det blev,' siger hun. Selvom vejrtrækningsproblemer nu begynder at bremse hende, er hun ikke begrænset af sin ryg. 'Jeg har fødselsdag på vej, jeg bliver 84,' griner hun. 'Men jeg har stadig planer om at spille lidt golf denne sommer.'

Vertebroplastikken helede tilsyneladende virkningerne af Bonnies brækkede rygsøjle. Bortset fra, at der er noget, Bonnie ikke vidste, da hun deltog i det forsøg: hun var ikke i vertebroplastikgruppen. Operationen, hun modtog, var falsk.

I 2005, da Bonnie gled på sit våde gulv, vandt teknikken til vertebroplastik hurtigt popularitet. 'Ortopædkirurger gjorde det. Fysiater [rehabiliteringslæger] gjorde det, anæstesiologer gjorde det,” siger Jerry Jarvik, en radiolog fra University of Washington i Seattle. 'Anekdotisk var der masser og masser af rapporter om, hvor effektiv denne procedure var. Du ville få dem på procedurebordet, injicere cementen, og de ville effektivt springe af helbredt.'

Bonnies kirurg på Mayo Clinic, David Kallmes, siger, at han også havde set 'positive' resultater fra proceduren, hvor omkring 80 procent af hans patienter fik betydelig gavn af det. Men ikke desto mindre begyndte han at være i tvivl. Mængden af ​​cement, som kirurger indsprøjtede, syntes ikke at have stor betydning. Og Kallmes kendte til flere tilfælde, hvor der ved et uheld blev sprøjtet cement ind i den forkerte del af rygsøjlen, og alligevel blev patienterne stadig bedre. 'Der var spor om, at der måske var meget mere i gang end blot cementen,' siger han.

For at finde ud af hvad gik Kallmes sammen med Jarvik for at gøre noget banebrydende - i det mindste inden for kirurgi. De planlagde at teste effektiviteten af ​​vertebroplastik mod en gruppe patienter, som ubevidst ville modtage en foregive-operation. Selvom sådanne placebokontrollerede forsøg rutinemæssigt bruges til at teste nye lægemidler som secretin, er de generelt ikke nødvendige til nye kirurgiske procedurer, til dels fordi det ofte ikke ses som etisk at give patienter falsk kirurgi. Kallmes påpeger dog, at med kirurgi ligesom med medicin risikerer uafprøvede behandlinger at skade millioner af patienter. 'Der er intet uetisk ved et falsk forsøg eller et placeboforsøg,' siger han. 'Det, der er uetisk, er ikke at udføre retssagen.'

Kallmes og Jarvik indskrev 131 patienter med spinalfrakturer, herunder Bonnie, på 11 forskellige medicinske centre verden over. Halvdelen af ​​dem fik vertebroplastik og halvdelen fik en falsk procedure. Patienterne vidste, at de kun havde 50 procents chance for at modtage cementen, men Kallmes gik meget op i, at den falske operation var så realistisk som muligt, så forsøgsdeltagerne ikke skulle gætte, hvilken gruppe de var i. Hver patient blev taget ind på operationsstuen, og en korttidsvirkende lokalbedøvelse blev sprøjtet ind i hans eller hendes rygsøjle. Først da åbnede kirurgen en konvolut for at finde ud af, om patienten ville få den rigtige vertebroplastik eller ej. Uanset hvad, lavede operationsteamet det samme forudbestemte manuskript, sagde de samme ord, åbnede et rør af cementen, så dets karakteristiske lugt af neglelakfjerner fyldte rummet, og trykkede på patientens ryg for at simulere placeringen af ​​vertebroplastikken. nåle. Den eneste forskel var, hvorvidt kirurgen faktisk injicerede cementen.

Bagefter blev alle patienter fulgt i en måned og bedt om at vurdere deres smerter og handicap ved hjælp af spørgeskemaer. Undersøgelsen blev offentliggjort i 2009. Og selvom Kallmes havde næret en vis tvivl om proceduren, var han chokeret over resultaterne. På trods af alle de tilsyneladende fordele ved vertebroplastik var der ingen signifikant forskel mellem det og den falske operation.

'Måske blev lægerne og patienterne i alle disse tilfælde virkelig narret af en kombination af tilfældige tilfældigheder og ønsketænkning.'

Begge grupper forbedrede sig dog væsentligt. I gennemsnit blev deres smertescore reduceret med næsten det halve, fra 7/10 til kun 4/10. Handicap-scoren var baseret på en række spørgsmål som: kan du gå en blok eller gå op ad trapper uden at holde i et gelænder? I begyndelsen af ​​forsøget svarede patienterne nej til et gennemsnit på 17 ud af 23 spørgsmål, en score, der er kategoriseret som 'alvorligt handicap.' En måned efter operationen scorede de i gennemsnit kun 11. Selvom nogle stadig havde smerter efter indgrebet, var andre, som Bonnie, praktisk talt helbredt. Et andet forsøg med vertebroplastik udført i Australien blev offentliggjort omkring samme tid, med meget lignende resultater.

Patienternes forbedring skyldtes sandsynligvis en række faktorer. Smertesymptomer kan svinge, og vertebrale frakturer heler langsomt over tid. Men både Kallmes og Jarvik mener, at for at producere en så dramatisk forbedring, må der være sket noget andet - noget i patienternes sind. Ligesom med secretin ser det ud til, at den blotte tro på, at de havde modtaget en potent behandling, var nok til at lindre - og i nogle tilfælde forvise - deres symptomer.

Fænomenet, hvor folk ser ud til at komme sig, efter de har fået en falsk behandling, kaldes placeboeffekten, og det er velkendt inden for medicin. Kliniske forsøg viser konsekvent en stærk placebo-effekt på tværs af en lang række tilstande, fra astma, forhøjet blodtryk og tarmsygdomme til morgenkvalme og erektil dysfunktion. Generelt betragter videnskabsmænd og læger det dog som et fatamorgana eller et trick: en statistisk anomali, hvor folk ville have forbedret sig, uanset om de modtog behandlingen eller ej, kombineret med et moralsk tvivlsomt fænomen, hvor desperate eller godtroende mennesker narre til at tro, at de er bedre, når de virkelig ikke er det.

Tilbage i 1954, en artikel i det medicinske tidsskrift The Lancet udtalte, at placebo trøster egoet hos 'uintelligente eller utilstrækkelige patienter.' Selvom lægerne måske ikke siger det så ligeud i dag, har holdningerne ikke ændret sig meget siden da. De placebokontrollerede forsøg, der blev introduceret på omkring det tidspunkt, har været en af ​​de vigtigste udviklinger inden for medicin, som har gjort det muligt for os at bestemme videnskabeligt, hvilke lægemidler der virker, og hvilke der ikke gør, hvilket har reddet utallige liv i processen. De danner grundlaget for moderne medicinsk praksis, og det med rette. Men inden for denne ramme er placeboeffekten uden interesse ud over at være noget at gardere sig imod i kliniske forsøg. Hvis en lovende terapi ikke viser sig at være bedre end placebo, bliver den smidt ud.

Forsøgsresultater viser, at hverken sekretin eller vertebroplastik har nogen aktiv effekt. Så ifølge reglerne for evidensbaseret medicin er de forbedringer, som patienter som Parker og Bonnie oplever, værdiløse.

Kur: En rejse ind i videnskaben om sindet over kroppen

Købe

Men da Sandler fortalte forældrene i sin undersøgelse af secretin, at han ikke havde fundet nogen fordel for hormonet i forhold til placebo, ville 69 procent af dem stadig have det til deres børn. Ligeledes har radiologer nægtet at give op på vertebroplastik. Efter at Kallmes og Jarviks rapport blev offentliggjort, blev parret angrebet i fjendtlige ledere og personlige breve, og endda skreg af på et møde. 'Folk følte ekstraordinært stærkt, at vi tog noget væk, som hjalp deres patienter,' siger Jarvik. I USA dækker mange forsikringsselskaber stadig proceduren, og selv Kallmes udfører stadig vertebroplastik uanset hans forsøgsresultater, idet han hævder, at der for mange af hans patienter ikke er nogen anden mulighed. 'Jeg ser, at patienter får det bedre,' siger han. 'Så jeg laver stadig proceduren. Du gør bare, hvad du skal gøre.'

Vi ser lignende sager igen og igen. I 2012 viste en populær klasse af sovepiller kaldet Z-drugs sig at være af ringe værdi efter at have taget højde for placeboeffekten. Samme år blev det beroligende middel ketamin testet i et dobbeltblindt forsøg for kræftsmerter; tidligere undersøgelser havde beskrevet dets virkninger som 'komplet', 'dramatisk' og 'fremragende', men det viste sig heller ikke at være bedre end placebo. I 2014 analyserede eksperter 53 placebokontrollerede forsøg med lovende kirurgiske procedurer for tilstande fra angina til arthritiske knæ, og fandt ud af, at for halvdelen af ​​dem var simuleret operation lige så god.

Måske blev lægerne og patienterne i alle disse tilfælde virkelig narret af en kombination af tilfældige tilfældigheder og ønsketænkning. Men ved at fortsætte med at afvise så mange menneskers oplevelser, kan jeg ikke lade være med at spekulere på, om vi også smider noget ud, som kunne være til reel hjælp. Så her er mit spørgsmål. Kan placeboeffekten, i stedet for at være en illusion om, at vi bør punktere, nogle gange have reel klinisk værdi – og hvis den er, kan vi så udnytte den uden at udsætte patienter for potentielt risikable behandlinger?

Eller sagt på en anden måde, kan en simpel tro – at vi er ved at blive bedre – have kraften til at helbrede?


Tilpasset fra Kur: En rejse ind i videnskaben om sindet over kroppen Copyright © 2016 af Jo Marchant. Udgivet af Crown Publishers, et aftryk af Penguin Random House LLC, den 19. januar 2016.